|
ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu STP/HT-2006-HN.3
Xã/phường:………….. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Huyện/quân:…………
Tỉnh/thành phố:…….. Ngày……tháng……năm……
Số:……/UBND-XN
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
(DÙNG CHO CÔNG DÂN VIỆT NAM CƯ TRÚ Ở TRONG NGƯỚC)
ỦY BAN NHÂN DÂN
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng
ký và quản lý hộ tịch;
Xét đề nghị của Ông/bà………………………………………………….........................……………
XÁC NHẬN
Ông/bà:
Họ và tên:………..........…………………………....………..……Giới tính:…………...........………
Ngày, tháng, năm sinh:……………….........................……………………………………………...
Nơi sinh:………………………………...........................………………………………………………
Dân tộc: ………………………………............……….....……….Quốc tịch:……..........……………
Số Giấy CMND / Hộ chiếu: …………………………............................................……………....
Nơi thường trú/tạm trú hiện nay:…………..........................……………………………………….
Nơi thường trú trước khi xuất cảnh:……...........................………………………………………..
Trong thời gian cư trú tại:……………….........................…………………………………………..
từ ngày…........... Tháng…..........năm…......... đến ngày….....…tháng….......năm………..…
Tình trạng hôn nhân:…………………........................………………………………………………
Giấy này được cấp để:……………..........................………………………………………………..
…………………………………………...........................………………………………………………
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp
Vào Sổ cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân
Số:…………….. Quyển số:…………………….
Cán bộ Tư pháp hộ tịch TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
………………………… ............................... |
